內鏡診斷分析:CASE8(Barrett腺癌)

作家:日本消化界 / 公眾號:Japanxhj 發布時間:2019-06-15


癥例8(問題)
次の癥例について、問題に答えよ。
癥 例:60歳代,女性.
主 訴:胸焼け,血便.
既往歴:腎結石
嗜 好:飲酒歴なし,喫煙歴なし.
現病歴:血便精査に當院に來院,下部消化管內視鏡検査では內痔核と憩室を認めるのみであった.胸焼けに対して上部消化管內視鏡検査を施行となった.
現 癥:身長154.4cm,體重47.2kg,體溫36.6℃,血圧124/74Hg,脈拍68/min.
身體所見:顔色良好,貧血?黃疸なし,胸腹部所見は異常なし.
検査所見:WBC 5,920 /μL、RBC 435萬/μL、Hb13.2g/dL、Ht 40.1%、Plt 25.1萬/uL、BS 120mg/dL、TP 6.4g/dL、Alb 4.2g/dL、T-bil 0.3mg/dL、AST 20U/L、ALT 16U/L、LDH 197U/L、γGTP 25U/L、BUN 14.2mg/dL、Cr 0.74 mg/dL
上部消化管內視鏡所見(Fig.1~2)
Fig.1 通常像
 
Fig.2 NBI像
問1この疾患の診斷は?
A:逆流性食道炎(GERD)
B:薬剤性食道炎
C:食道癌
D:食道潰瘍
E:バレット食道腺癌
問2 この疾患の治療法は
A:経過観察
B:PPI投與
C:內視鏡治療
D:手術
E:アルゴンプラズマ凝固療法
解答
問1 E
上部消化管內視鏡検査では食道胃接合部の後壁に舌狀に伸びだした発赤調のごく軽度隆起した病変を認める.
バレット食道腺癌は隆起型(Fig3)が多いとされるが,本癥例では外面型であった.背景はSSBE(short segment Barrett
esophagus)であり,境界がやや不明瞭であるが,SSBEでの発癌は右前側に多いことがわかっており,右前側に注意を
しながらの観察が必要である.
 
Fig.3 barett
問2 C
 本癥例では10mm程度の高分化癌の癥例であった.0-Ⅱ病変は基本的にm癌とされており,內視鏡的粘膜下切除術(endoscopicsubmucosal dissection;ESD)を選択し一括切除を施行した.バレット食道腺癌は細胞異型の弱いものや食道炎の影響,扁平上皮下浸潤などの影響で範囲診斷が困難なこともあり,術前PPI(proton pump inhibitor)投與などが有効な癥例もある.
解説
バレット食道とは,食道下端の扁平上皮が胃から連続する円柱上皮で置換された狀態である.バレット食道自體には治療は必要がないが,発癌リスクを有することが問題となる.特に腸上皮化生を有するものやLSBE(long segment Barrett esophagus)癥例が危険とされる.
バレット食道腺癌は歐米で増加傾向にあり,約半數以上を占めるとされる. 逆流性食道炎(gastroesophageal reflux disease;GERD)による下部食道の持続的な炎癥で扁平上皮が円柱上皮に近い粘膜に置き換わりこのバレット粘膜がその発生母地とされる.GERDの存在や高いBMI,喫煙などが発生に関與するとされる.
日本では発生頻度は3%程度とされていたが,生活習慣の歐米化,Helicobacter pylori感染率の減少に伴って増加する可能性が議論されており,徐々に増加傾向とされている.バレット食道腺癌の診斷には食道胃接合部の同定が重要であり,歐米と日本でこの基準が異なっていることが問題となる.日本では柵狀血管の下端をもって食道胃接合部と定義しており,歐米と一致しない癥例もある.バレット腺癌ではリンパ節転移率は明らかにされておらず,扁平上皮癌と同等のリンパ節転移する報告は多いが十分な根拠はまだ得られていない.
このため現時點では扁平上皮癌に準じEP,SMM,LPMまでの分化型腺癌は內視鏡治療の適応と考えられるが,それ以外は手術の検討が必要となる.手術の侵襲が大きいためDMM浸潤例,潰瘍合併例,未分化型癌に対する適応拡大は今後の検討課題とされる.
EMR遺殘癥例や化學療法などの治療による粘膜挙上困難例や出血傾向の際はアルゴンプラズマ凝固療法が行われることもある.
バレット食道からの発癌抑制に関してはPPI,アスピリン,非ステロイド性抗炎癥薬(NSAIDs)投與などが検討されているが,臨床的有效性が明らかなものはまだない.
本癥例では數mm程度の高分化癌の癥例であり,ESDを選択し一括切除を施行した.バレット腺癌は0-Ⅰ型が多いとされる(Fig3).
本癥例のような隆起?陥凹のない癥例は浸潤癌が少ないためESDのよい適応と考える.
ESDでの病理は高分化腺癌と異型腺管が混在しており,腸上皮化生を認めた.水平筆挺斷端,脈管は陰性であり経過観察としているが,観察期間では再発所見は認めていない.
書籍推薦胃と腸 2019年
1月號 主題 大腸內視鏡拡大観察の基本と最新知見2月號 主題 胃?十二指腸內視鏡拡大観察の基本と最新知見3月號 主題 咽頭?食道內視鏡拡大観察の基本と最新知見4月號 特集 知っておきたい小腸疾患5月號増刊號 消化管疾患の分類 2019―使い方,使われ方胃と腸 2019年 5月號 主題 隆起型早期大腸癌の病態と診斷胃と腸 2019年 6月號 主題 A型胃炎 最新の知見
日文原版書籍代購鏈接

關注日本消化界微信公眾號,獲取更多圖文精彩實質


其他欄目